对于医务人员来说，病历书写是日常工作中免不了的事项，但病历书写涉及到很多法律问题，需要特别注意。今天，我们结合案例，分享一下因病历管理缺陷带来的法律风险和经验教训。希望能够对所有医生和相关人员有所帮助，规避这些“小错误”引发的大纠纷。

　　黄女士怀孕足月后到某妇幼保健院生产，因胎位不正，在待产10多小时后，医院给她剖腹产下一女婴，最终女婴却因重度窒息死亡。黄女士认为是医院处置错误延误治疗，导致女婴重度窒息死亡，且医院修改了电子病历，遂将该医院告上凭祥市人民法院。

　　经审理，法院认为，可以确认该妇幼院擅自改变涉案的重要病历资料，致使有关医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系，或医疗机构及其医务人员是否具有过错均无法认定。

　　根据相关法律规定“因当事人采取涂改等方式改变病历资料内容，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变病历资料一方当事人应承担相应的不利后果”，该妇幼院应承担全部赔偿责任。

　　2019年12月23日，法院一审认定，医院方擅自修改电子病历，承担全部赔偿责任，赔偿家属37万余元。医院因修改电子病历被判全赔，在广西属首例。

　　近几年，频发的医疗纠纷和医疗诉讼将病历的作用推到大众的视线。在法律上，下列行为将可能被认定为有病历篡改嫌疑：修改与病人相关的病情或医疗行为，涂抹病历内容，增删页码，增加其他的辅助资料等。

　　例如，对一个医疗行为用多个名称记录；记录与实际实施医疗行为不符；对某一医疗行为记录前后矛盾；医嘱中记录的检查项目没有相应的报告单对应。

　　例如，首次病历记录必须由注册执业医师书写，医嘱必须由注册执业医师签名，上级医师查房记录必须有上级医师的签名。

　　《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历管理规定》的规定：严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。但是，在日常工作中，此类事件仍时有发生。

　　病历上伪造签名的情况经常发生，包括伪造医护人员签名，伪造患者和家属签名。

　　另外，针对需要患者和家属签署的文件，尤其是非常重要的文件，应要求患者签字后再按手印。